USOS DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE NA CONTEMPORANEIDADE
[Agosto/2013]
Introdução
Em que pese a origem do prontuário do paciente ter seu escopo voltado para a conduta e assistência médica e de enfermagem, na contemporaneidade, o prontuário do paciente em suporte papel e em suporte eletrônico pode conter registros elaborados por diferentes profissionais de saúde. Tais registros, observados os limites da lei, podem ser solicitados e utilizados pelos próprios pacientes ou seus representantes legais, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos, nutricionistas, biomédicos, odontólogos, fonoaudiólogos, assistentes sociais, educadores físicos, advogados, juízes, administradores, pesquisadores etc.
Em linhas gerais, ao menos no contexto brasileiro, há um deslocamento histórico do que se denominou “prontuário médico” centrado nos registros médicos para “prontuário do paciente” que, por sua vez, recebe os registros efetuados por diferentes profissionais da saúde. Outro aspecto a ser destacado é que o prontuário passa a ser efetivamente usado pelo paciente em múltiplos contextos voltados ao seu bem-estar, havendo assim o extrapolamento da visão de saúde restrita à dimensão física para um conceito de saúde mais ampliado que considera a dimensão social, física e psicológica do indivíduo. Desse modo, em nossos dias, o “prontuário médico” pode se constituir como uma parte do “prontuário do paciente”, mas nem sempre e nem em todos os casos abrange a totalidade deste.
Considerando essa perspectiva, este texto apresenta situações nas quais o prontuário do paciente é requerido, ressaltando, na conclusão, ações necessárias à sua gestão e manutenção de forma que os pacientes não tenham seus direitos prejudicados.
Usos do prontuário
Uma pessoa que realiza seguro de vida não espera morrer tão cedo. Mas, com certeza, após seu óbito, a seguradora demandará acesso ao prontuário do segurado, a fim de saber quais doenças ele tinha antes e após a contratação desse seguro. Neste contexto, além da família demandar a transparência das razões de morte, o valor a ser pago para aos beneficiários pela seguradora, por exemplo, é associado ao tipo de morte, ou seja, se morte natural um valor, se morte acidental outro valor. Situação similiar acontecerá em casos de seguro de viagem, que a depender da ocorrência de saúde, acidente ou causa da morte, o valor a ser pago para os beneficiários será quantitativamente diferente. Assim, pode-se já iniciar um caminho na compreensão de que as informações existentes no prontuário durante a vida e a morte do paciente possuem valores outros, incluindo valores econômicos, que ultrapassam a própria assistência de saúde.
No momento da morte, o prontuário do paciente é igualmente importante para a equipe responsável pelo serviço de verificação de óbitos, dentre os quais médicos patologistas, que realizam a necropsia, a fim de que a definição da causa de morte tenha mais embasamento. Em caso de morte violenta ou acidental, o prontuário do paciente será demandado pelo Instituto Médico Legal (IML). Certamente, os relatos do paciente sobre violências já sofridas, ameaças, ou intenções sobre sua vida registradas no prontuário do paciente ajudarão as equipes de especialistas na melhor compreensão da morte ocorrida.
O acidente com veículo automotor de via terrestre (carro de passeio, motocicleta, caminhão, ônibus, micro-ônibus ou trator) que gera morte, invalidez permanente ou despesas médico-hospitalares permite a vítima, seus responsáveis ou herdeiros legais, no cenário brasileiro, o recebimento do seguro por Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre, mais conhecido como DPVAT. Este seguro pode ser requerido até três anos após o acidente pelos interessados. A depender do caso, os valores deste seguro vão de R$ 2.700,00 a R$ 13.500,00, em julho de 2013. Novamente, o prontuário do paciente será requisitado a fim de que sejam analisadas informações sobre em que circunstância a vítima foi encontrada, como foi transportado à unidade de saúde, que tipo de sequelas foram derivadas do acidente, se morreu ou se está incapaz em decorrência do acidente. Dentre os documentos obrigatórios requisitados para a obtenção deste seguro estão o relatório do médico, do dentista e/ou do fisioterapeuta explanando as lesões sofridas e o tratamento realizado, comprovantes das despesas, contendo discriminação dos honorários dos profissionais que prestaram o serviço, prescrições de medicamentos, radiografias com seus respectivos laudos etc. Dito de outra forma, a assistência em saúde prestada à vítima de um acidente gerará informações que poderão ser necessárias para além da própria assistência, transcendendo-a (SEGURADORA, 2013).
As pessoas com renda familiar mensal per capita de até um salário mínimo com deficiência física, mental, auditiva, visual, renal crônica, ou que fizeram cirurgia em decorrência de anomalias no intestino ou bexiga, podem solicitar transporte interestadual gratuito no Brasil, cabendo aos estados e municípios brasileiros as providências para o seu transporte municipal e estadual. De modo geral, pessoas com deficiência possuem também direitos específicos à educação, à assistência em saúde, ao trabalho, à acessibilidade, à isenção fiscal bem como facilidades para financiamento ou aquisição de equipamentos, carros e imóveis, como isenção do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS), do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI), do Imposto sobre Operações Financeiras (IOF), do Imposto de Renda de Pessoa Física (IRPF) e outros. Em acréscimo, no contexto brasileiro, há reserva de vagas de emprego para pessoas com deficiência (habilitadas) ou para pessoas que sofreram acidentes de trabalho, beneficiárias da Previdência Social (reabilitados) (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE BANCOS, 2013). Em muitos destes casos, cópia integral ou parcial do prontuário do paciente será requerida por órgãos públicos específicos a fim de que a situação de deficiência seja comprovada.
Também os indivíduos com doença crônica, como neoplasia maligna e Síndrome da Deficiência Imunológica Adquirida (AIDS), podem requerer aposentadoria por invalidez, comprar carro com isenção de impostos, sacar o Fundo de Garantia por Tempo de Serviço, ter isenção do ICMS, do Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores (IPVA), e do IRPF, do Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU), licença para tratamento de saúde, ter liberação do fundo do Programa de Integração Social e do Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público (PIS/PASEP), requerer prioridade no andamento de processos judiciais, ter quitação de financiamento de imóvel adquirido pelo Sistema Financeiro de Habitação (SFH). Para garantir tais benefícios, novamente, as informações registradas no prontuário do paciente serão requeridas por órgãos específicos.
No caso de algumas doenças crônicas, o paciente necessitará recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS) para ter acesso a medicamentos de alto custo. Não havendo disponibilidade desse medicamento por algum motivo, será necessário que o paciente ou seu representante legal entre com uma ação judicial para garantir seu direito. Em tais ações, poderão necessitar das informações registradas no prontuário o paciente, o Ministério Público, a Defensoria Pública e advogados.
Os trabalhadores, seus dependentes ou herdeiros podem necessitar de informações do prontuário do paciente para fins da Previdência Social, seguro que garante a renda do contribuinte e de sua família, em casos de doença, acidente, gravidez, prisão, morte e velhice. Dentre as situações cobertas pela Previdência Social estão: a aposentadoria especial (benefício concedido ao segurado que tenha trabalhado em condições prejudiciais à saúde ou à integridade física, mediante comprovação de tempo de trabalho, efetiva exposição aos agentes nocivos químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes prejudiciais pelo período de 15, 20 ou 25 anos exigido para a concessão do benefício); aposentadoria por invalidez (benefício concedido aos trabalhadores que, por doença ou acidente, forem considerados pela perícia médica da Previdência Social incapacitados para exercer suas atividades ou outro tipo de serviço que lhes garanta o sustento); auxílio acidente (benefício pago ao trabalhador que sofre um acidente e fica com sequelas que reduzem sua capacidade de trabalho); auxílio doença (benefício concedido ao segurado impedido de trabalhar por doença persistente por mais de 15 dias consecutivos); pensão por morte (benefício pago à família do trabalhador quando ele morre); pensão especial aos portadores da síndrome de Talidomida (benefício aos portadores da Síndrome da Talidomida nascidos a partir de 1º de janeiro de 1957, data do início da comercialização da droga Talidomida, Amida Nfálica do Ácido Glutâmico); e o benefício de prestação continuada da assistência social à pessoa com deficiência (benefício que requer a avaliação da deficiência que incapacita para a vida independente e para o trabalho, podendo ser pago a mais de um membro da família desde que comprovadas as condições exigidas) (BRASIL, 2013).
Pelas informações anteriores, pode-se notar que um direito ou benefício podem demandar informações bastante pregressas do prontuário do paciente, de modo que a preservação desse documento deve ser pensada pelas instituições responsáveis pela sua guarda, como as unidades de saúde dos diferentes níveis de atenção.
Ainda no campo trabalhista, em decorrência de fraudes relacionadas ao atestado médico, alguns empregadores demandam que as unidades de saúde validem o atestado emitido pelo médico. Esta validação consiste em checar se as informações registradas no atestado expedido possuem coerência com informações registradas no prontuário do paciente. Neste caso, a unidade de saúde não pode passar informações privadas da saúde do paciente para o seu empregador, mas pode confirmar se o atestado emitido é verdadeiro. Para tanto, usará o prontuário do paciente como fonte de informação. Se, por acaso, o profissional da saúde não registrou o atendimento dado ao paciente, ficará muito difícil para a unidade validar o atestado expedido, o que pode gerar uma situação de conflito trabalhista e mesmo judicial entre as partes envolvidas (paciente, empregador, unidade de saúde, profissional de saúde).
As informações registradas no prontuário do paciente podem dizer respeito a mais de um indivíduo. É o caso das informações relacionadas ao planejamento familiar e da violência doméstica, que em algumas situações jurídicas litigiosas relacionadas à paternidade, à maternidade e ao divórcio poderão ser resgatadas pelo paciente ou por demanda judicial. Tais informações registradas no prontuário do paciente são igualmente fundamentais para a elaboração de políticas públicas de saúde, como a política de planejamento familiar que, por sua vez, dá acesso à realização de vasectomias e laqueaduras, ao uso de diafragma, à pílula anticoncepcional de emergência (ou pílula do dia seguinte), ao Dispositivo Intrauterino (DIU), além de outros métodos contraceptivos mais comuns como o injetável mensal, o injetável trimestral, a minipílula, a pílula combinada e os preservativos (BRASIL, 2012).
Assim, observa-se que existe uma retroalimentação do prontuário do paciente: muitas informações retiradas dele servirão para o esboço de políticas públicas e muitas políticas públicas afetarão a forma de assistência e atendimento que será registrado no prontuário do paciente. Nesse processo, destaca-se que por conterem informações de foro íntimo e confidenciais, todo cuidado é pouco a fim de que pessoas não autorizadas pelo paciente tenham acesso indevido aos registros efetuados em seu prontuário, colocando sua vida ou suas opções em xeque ou gerando questões públicas ou familiares de constrangimento, ou afetando sua reputação profissional, familiar ou social. Logo, toda a equipe de saúde que acessa o prontuário, seja para fins de assistência e para fins de gestão da saúde, deve manter o total sigilo das informações lidas ou analisadas.
Muitas informações registradas nos prontuários ultrapassam o interesse local, podendo ser de interesse regional, nacional e mesmo internacional a fim de que ações em saúde sejam realizadas de forma preventiva ou nos estágios iniciais das doenças ou agravos. Dessa maneira, os profissionais e gestores da saúde autorizados realizam notificação compulsória em sistemas de informação em saúde específicos de algumas condições de saúde como: acidentes por animais peçonhentos; atendimento antirrábico; botulismo; carbúnculo ou Antraz; cólera; coqueluche; dengue; difteria; doença de Creutzfeldt-Jakob; doença meningocócica e outras meningites; doença de Chagas; esquistossomose; eventos adversos pós-vacinação; febre amarela; febre do Nilo Ocidental; febre maculosa; febre tifóide; hanseníase; hantavirose; hepatites virais; infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical; influenza humana por novo subtipo; intoxicações exógenas por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados; leishmaniose tegumentar americana; leishmaniose visceral; leptospirose; malária; paralisia flácida aguda; peste; poliomielite; raiva humana; rubéola; sarampo; sífilis adquirida; sífilis congênita; sífilis em gestante; AIDS; síndrome da rubéola congênita; síndrome do corrimento uretral masculino; síndrome respiratória aguda grave associada ao coronavírus (SARS-CoV); tétano; tuberculose; tularemia; varíola; violência doméstica, sexual e/ou outras violências; doença de origem desconhecida; exposição a contaminantes químicos; exposição à água para consumo humano fora dos padrões preconizados; exposição ao ar contaminado, fora dos padrões preconizados; acidentes envolvendo radiações ionizantes e não ionizantes por fontes não controladas, por fontes utilizadas nas atividades industriais ou médicas e acidentes de transporte com produtos radioativos; acidente com exposição a material biológico relacionado ao trabalho; acidente de trabalho com mutilações; acidente de trabalho em crianças e adolescentes; acidente de trabalho fatal; câncer relacionado ao trabalho; dermatoses ocupacionais; distúrbios ostemusculares relacionados ao trabalho; perda auditiva induzida por ruído relacionada ao trabalho; pneumoconioses relacionadas ao trabalho; pneumonias; rotavírus; oxoplasmose adquirida na gestação e congênita; e transtornos mentais relacionados ao trabalho (BRASIL, 2011).
Em caso de catástrofes, guerras, ações terroristas, ações de violência contra os indivíduos ou a coletividade, o prontuário do paciente pode ser uma fonte de provas sobre os males sofridos pelos seres humanos envolvidos. Um dos casos registrados na literatura científica traz os achados em prontuários de pacientes/prisioneiros políticos de Guantânamo, os quais indicam sinais de prováveis torturas como: erupções na pele, perda de peso, diarréia, dor lombar, hemorróidas, úlcera péptica, infecções respiratórias superiores, gengivite, remoção de cera de ouvido, refração ocular, lesões físicas, contusões, fraturas ósseas, lacerações, lesão do nervo periférico e ciático, pesadelos, tendência suicida e tentativas de suicídio, depressão, alucinações audiovisuais, ansiedade, claustrofobia, dificuldades de memória e de concentração, estados dissociativos, depressão, personalidade passivo-agressiva, transtorno comportamental, traços narcísicos, psicose etc. Todavia, não foram registradas nos prontuários as causas que geraram tais condições (IACOPINO, XENAKIS, 2011).
No caso de suspeita de negligência ou erro na assistência recebida pelo paciente, o prontuário é fonte de informação tanto para acusação quanto para a defesa dos envolvidos. Um ponto importante é que a ausência, a omissão, a incompleteza, a rasura, a falsidade ou a adulteração do registro no prontuário do paciente da assistência prestada já constituem conduta equivocada do profissional da saúde, ou da equipe multiprofissional de saúde ou da unidade de saúde. Outro fato grave é o desaparecimento parcial e/ou integral do prontuário, pois cabe à instituição de saúde sua guarda em lugar e/ou sistema informatizado seguro, livre de roubos ou ataques.
Numa perspectiva econômica, o prontuário do paciente é também uma fonte para se verificar se as assistências que a unidade de saúde alega ter realizado foram efetivamente realizadas, pois as receitas recebidas por unidades de saúde estão relacionadas ao tipo de assistência que prestam e ao número de pacientes que atendem. A não organização dos prontuários, por exemplo, dificulta os processos de auditoria e verificação da qualidade e quantidade dos serviços de saúde prestados.
Os prontuários de pacientes são fontes de informação para várias modalidades de pesquisas científicas, dentre as quais está a pesquisa clínica, que consiste em qualquer investigação em seres humanos, objetivando descobrir ou verificar os efeitos de produtos, como medicamentos, e/ou identificar suas reações adversas com o objetivo de averiguar sua segurança e/ou eficácia. A pesquisa clínica é dividida em várias etapas que variam desde testes iniciais de medicamentos em seres humanos que possam se beneficiar da nova terapêutica até os efeitos adversos de medicamentos após sua comercialização (BRASIL, 2013a). Durante o processo de pesquisa clínica, todas as reações e os sintomas ocorridos com os pacientes são registrados em seus respectivos prontuários. Há medicamentos, por exemplo, que deixam de ser comercializados, pois ao serem usados em larga escala causam mais prejuízos que benefícios à saúde individual e coletiva. Em caso recente (UNITED STATES FOOD AND DRUG ADMINISTRATION, 2013), duas mortes inexplicáveis aconteceram em pacientes que receberam uma injeção intramuscular do medicamento antipsicótico Zyprexa Relprevv (pamoato de olanzapina). Tal situação gera um alerta internacional sobre as potenciais consequências para pacientes que estejam empregando tal medicamento. Assim, uma varredura informacional em prontuários indicará pacientes em risco.
Novamente, há aqui uma retroalimentação entre o prontuário do paciente como suporte e fonte de informação para pesquisa, ao mesmo tempo em que sofre alterações com a evolução dos estudos efetuados. Motivo que leva a entendê-lo numa relação de alta sinergia com várias atividades humanas da contemporaneidade.
Conclusão
Considerando seus múltiplos usos na contemporaneidade, os prontuários dos pacientes não deveriam ser deixados à sorte ou azar de serem descartados ou destruídos. Por outro lado, manter tais documentos com completeza e que sejam usáveis pelos pacientes em suas questões de bem estar requer políticas, recursos financeiros, tecnológicos, humanos e metodologias de organização, manutenção, segurança e de recuperação da informação adequados. No caso brasileiro, tais políticas e recursos são ainda muito tímidos. Alguns códigos de ética de profissionais de saúde falam da importância da manutenção dos registros de saúde, mas tais apontamentos são genéricos e dissociados entre si. Já na prática mais comum de muitas unidades de saúde, os recursos destinados para a gestão de prontuários de paciente são ausentes ou insignificantes, de modo que para fazer valer seus direitos e benefícios, os pacientes têm muitas dificuldades e precisam percorrer caminhos tortuosos na busca de suas informações de assistências recebidas em saúde.
Referências
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pesquisa clínica. Disponível em: . Acesso em: 26 de julho de 2013a.
BRASIL. Ministério da Previdência Social. Benefícios da previdência social. Brasília : MPAS, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Planejamento familiar: SUS oferece oito opções de métodos contraceptivos. Brasília : MS, 2012.
BRASIL. Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE BANCOS. Pessoas com deficiência: direitos e deveres. São Paulo: FEBRABAN, [s.d.].
IACOPINO, V.; XENAKIS, S. Neglect of medical evidence of torture in Guantánamo Bay: a case series. PLoS Medicine, v.8, n.4, 2011.
SEGURADORA LÍDER. Seguro DPVAT. Disponível em: http://www.dpvatsegurodo transito.com.br/. Acesso em: 26 de julho de 2013.
UNITED STATES FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. Zyprexa Relprevv (Olanzapine Pamoate): Drug Safety Communication; FDA Investigating Two Deaths Following Injection.Silver Spring : FDA, 2013.
Como citar este texto
GALVAO, M.C.B. Usos do prontuário do paciente na contemporaneidade. 1º. de agosto de 2013. In: Almeida Junior, O.F. Infohome [Internet]. Londrina: OFAJ, 2013. Disponível em:http://www.ofaj.com.br/colunas_conteudo.php?cod=765
Sobre Maria Cristiane Barbosa Galvão
Professora na Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Sua experiência inclui estudos na Université de Montréal (Canadá), atuação na Universidad de Malaga (Espanha) e McGill University (Canadá). Doutora em Ciência da Informação pela Universidade de Brasília, mestre em Ciência da Comunicação e bacharel em Biblioteconomia e Documentação pela Universidade de São Paulo.
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