23 de jun de 2009

O passado da Cirurgia, o presente e o futuro da Cirurgia Robótica

Catherine Mohr, cirurgiã, engenheira e inventora da LapCap, na palestra proferida na TED 2009, falando sobre a história da cirurgia e as novas tecnologias na medicina, dando um especial destaque para a tecnologia da Cirurgia Robótica DaVinci. O vídeo abaixo é muito bom, e a tradução livre encontra-se abaixo para quem preferir à legenda em inglês disponível.




Falar sobre Cirurgia Robótica é também falar sobre Cirurgia. E enquanto eu tento não trazer gráficos demais, tento manter em mente que os cirurgiões tem uma relação diferente com sangue do que a maioria das passoas tem. Porque o que o cirurgião faz a um paciente, se não fosse feito com o seu consentimento, seria um considerado crime. Cirurgiões são os alfaiates, os encanadores, os carpinteiros, alguns diriam os açougueiros médicos do mundo. Cortando, remodelando, reformando, bypassing, fixando. Mas é preciso falar conjuntamente de instrumentos cirúrgicos e evolução da tecnologia cirúrgica.
Para te dar uma perspectiva de onde a Cirurgia Robótica está no momento,e onde estará no futuro, eu gostaria de dar a vocês uma noção de como chegamos nesse ponto. Como nós acreditamos naquela cirurgia, que era possível ser feita, que esse tipo de procedimento cirúrgico era possível.
Então, um pouco de perspectiva, 10.000 anos de perspectiva.
Isso é um crânio trepanado.E a trepanação é fazer um furo no crânio. E muitas centenas de crânios como esse foram encontrados em sítios arqueológicos, datando de 5 a 10.00o anos atrás. Agora imagine isso: você é um curandeiro em uma aldeia na idade da pedra e você não tem certeza do que há de errado com um cara. Oliver Sacks só nascerá no futuro. O cara tem uma disorder e você não entende bem o que, mas pensa consigo mesmo: "Não tenho certeza o que há de errado com esse cara. Mas talvez se eu fizer um buraco na cabeça dele posso consertar." (risos) Agora isso é um pensamento cirúrgico.

Agora temos o início da intervenção cirúrgica aqui. Não temos certeza quanto desse procedimento teve a intensão de ser religioso e quanto de terapêutico, mas posso dizer que esses pacientes viveram. A julgar pela cicatrização nas bordas do orifício, eles vivweram diuas, meses anos após a trepanação. O que estamos vendo é a evidência de uma técnica refinafa, que foi transmitida por centanas de anos pelo mundo. E isso ocorreu independentemente em vários sítios arqueológicos sem comunicação entre eles. Nós realemnte estamos vendo o início da intervenção cirúrgica.
Agora avançamos milhares de anos até a Idade do Bronze e e além. E vemos novas ferramentas refinadas chegando. Mas os cirurgiões eram mais conservadores que seus antepassados trepanadores. Esses caras restringiam os procedimentos a lesões superficiais. E cirurgiões eram comerciantes e não médicos, e isso persistiu através da Renascença.
Eles podem ter salvo os escritores, mas não os terríveis cirurgiões, ainda eram vítimas da desconfiançae ainda ttinahm um pouco de problema PR. Porque o cenário era dominado pelos cirurgiões-barbeiros ambulantes. Eles que viajavam de aldeia em aldeia, cidade em cidade, fazendo cirurgia com uma forma de arte performática. Foi a era antes da anestesia. E a agonia do paciente é era mais um espetáculo público do que uma cirurgia propiamente diat. Um dos mais famosos , Frere Jacques, aparece aqui a fazendo uma litotomia. A remoção do cálculo vesical, um das cirurgias mais invasivas da época, tinha que ser executada em menos de dois minutos. Você tinha que uma queda para o dramático e ser muito, muito rápido. E aqui pode-se ver ele fazendo uma litotomia. Acredita-se que ele tenha feito mais de 4000 desse procedimento através da Europa. O que é espantoso pensando-se tartar da cirurgia um último recurso. E isso leva-nos até a Anestesia, a ausência de sensação. Com a demosntração da Inalação do éter de William Morton em 1947, toda uma nova era da cirurgia surgiu. A Anestesia deu ao cirurgião a liberdade para operar, experimentar, mexer profundamente no corpo. Isso foi uma revolução para a Cirurgia.

Mas havia um grande problema. Após longas cirurgias, tentando curar coisas que não se era capaz de tocar antes, os paciente morriam. de infecção maciça. A Cirurgia não machucava mais ninguém, mas matava rapidamente. E infecção iria continuar a reclamar a maioria dos pacientes cirúrgicos, até a próxima grande revolução na cirurgia,que foi a técnica asséptica.
Joseph Lister foi o maior defensos da assepsia para um bando de cirurgiões céticos.Os irmãos Mayo foram visitar Lister na Europa e Voltaram afirmando que tinha aprendido que era tão importante lavar as mãos antes da cirurgia quanto depois. Tão simples e no entanto a mortalidade cirurgica caiu drasticamente.

As cirurgias tornaram-se eficazes, com o paciente insensívela a dor e campos operatórios estéreis, o céu era o limite. Podia-se operar agora intestino, fígado, coração, cérebro. Transplante: podia-se colocar um orgão de uma pessoa em outrae funcionaria. Cirurgiões não tinham mais problema com respeitabilidade, tinham-se tornado Deuses. A era dos "grande cirurgião, grande incisão" tinha chegado. Mas a que custo, porque eles salvam vidas mas não com qualidade de vida. Pois pessoas saudáveis usualmente não precisam de cirurgia. E os doentes passavam longo tempo recupernao de um corte como esse. A pergunta que foi feita: " Bem, podemos fazer essas mesmas cirurgias com incisões pequenas?" Laparoscopia está fazendo esse tipo de cirurgia, com longos instrumentos através de pequenas incisões. E isso mudou o cenário da Cirurgia. Os instrumentos têm cerca de 100 anos, mas só foram utilizados para diagnóstico a partir dos anos 80 devido aos avanços tecnológicos das câmeras.

O que você vê agora -está é a 1ª imagem cirúrgica - entrando pelo trocater. É muito diferente do que se espera que uma cirurgia se pareça. Introduzimos os instrumentos por 2 cortes nas laterais, para manipulação dos tecidos. Com 10 anos da primeira colecistectomia por vídeolaparoscopia, a maioria das colecistectomias atualmente são feitas por laparoscopia. Uma verdadeira revolução.
Mas houve vítimas nesta revolução. Estas técnicas foram muito mais difíceis de aprender do que as pessoas tinham previsto. A curva de aprendizado foi muito longa. E que a curva de aprendizado durante as complicações foi um pouco maior. Cirurgiões tiveram de abdicar da sua visão 3D. Eles tiveram que abandonar os seus punhos. Eles tiveram que desistir dos movimentos intuitivos nos instrumentos. Este cirurgião tem mais de 3.000 horas de experiência laparoscópica. A colocação da agulha é particularmente frustrante. E uma das razões por que razão é tão difícil, é porque ergonomia externa é terrível. Há estes longos instrumentos, e se trabalha fora de seu centro de equilíbrio. E ose trabalha com os instrumentos de maneira inversa ao movimento normal.

Então o que você precisa fazer, para ter a capacidade que teria com suas mãos dentro da pequena incisão, é pegar o instrumento. E assim - Eu vou falar de robôs - o robô da Vinci coloca sua mão do outro lado da mesma incisão. E então aqui pode-se ver o funcionamento deste punho. Ao contrário da laparoscopia, você pode colocar a agulha em seus instrumentos, e você traçar uma trajetória. E a razão pela qual esta se torna muito mais fácil é, você pode ver em baixo, as mãos estão a fazer os movimentos, e os instrumentos fazem exatamente o mesmo movimento. O cirurgião está sentado em um console, e comanda o robô por estes controladores. E o robô está se movendo em torno destes instrumentos, e alimentando-os, para baixo dentro do corpo. Você tem uma câmera 3D, para que você obtenha uma visualização em 3D.

Desde que foi introduzido em 1999 um lote destes robôs vem sendo utilizados para procedimentos cirúrgicos como a prostatectomia. Uma próstata profunda na pélvis requer dissecção fina e manipulação delicada para poder obter um bom resultado cirúrgico. Pode-se fazer bypass venosos com um coração em funcionamento, sem incisões torácias, pois é realizado entre as costelas. Pode-se fazer procedimento intracardíacos, como reparo de válvulas. Tendo essas tecnologias (Aplausos) Pergunta-se: "porque as cirurgias não são realizadas dessa forma?" E há algumas razões, e o custo é uma delas.

Falei sobre o complicado robô. Um desses robôs irá custar-lhe cerca do peso em ouro do cirurgião. Mais útil do que cirurgião de ouro, mas, ainda assim, é um investimento bastante grande. Mas existem outras barreiras. O robô é configurado para uma posição, como na prostratectomia, mas se houver necessidade de outro procedimento em outra localização abdominal, vão ser necessárias outras incisões. O robô precisará ser movido e reconfigurado, e o problema é que isso consome tempo, além do peso considerável do aparelho.


E por esta razão não há muitas cirurgias sendo feitas com o Leonardo da Vinci. E como mudar isso? E se não precisássemos reconfigurar a cada alteração? E se pudéssemos reunir todos os instrumentos juntos em um lugar? Isso alteraria a capacidade do cirurgião? E como teria que mudar a experiência para o paciente? Agora, para isso, temos de ser capazes de levar uma câmera, e os instrumentos, em conjunto através de um pequeno tubo, como o tubo (trocater)que você viu na vídeolaparoscopia. Ou, não coincidentemente, como um tubo como este.

Então, o que saírá deste tubo é a estréia desta nova tecnologia, o novo robô que vai ser capaz de chegar a qualquer lugar. Esta é a câmara e três instrumentos em um só. E a fim de ser mais útil, não pode ficar agregado como este. Tem de ser capaz de sair da linha central e, em seguida, ser capaz de trabalhar para voltar a linha central.Isso permite dissecar, suturar, fazer todas as coisas que você precisa fazer, todas as tarefas cirúrgicas. E tudoi atrvés de UMA incisão. Não é assim tão simples. Mas valerá a liberdade que isto nos proporcionará.

É excitante ver onde podemos chegar com isso. Nós escrevemos o script da próxima revolução na Cirurgia. Com essas capacidades e um objetivo, temos de decidir pra onde as novas cirirgias irão. E para consolidar a revolução. Temos de ver para além da superfície. Precisamos de ser capazes de perceber que fazemos uma incisão de maneira muito melhor.

Este é uma de cancer. Um dos problemas é quando você não pode ver o câncer, especialmente quando está escondido abaixo da superfície. E então o que estamos começando a fazer é que estamos começando a injectar marcadores especialmente concebidos para a circulação sanguínea que terá como alvo o câncer. Ele irá ligar-se ao cancer. E podemos tornar esses marcadores fluorescentes, podendo ter câmeras especiais para vê-los. Agora sabemos onde devemos incisar, mesmo quando está abaixo da superfície. Podemos injetar o marcador e seguí-lo para as áreas de disseminação. Podemos injetar estes corantes na circulação sanguínea para revisão antes de fechar o paciente. Algo que não temos sido capazes de fazer, sem radiação, antes. Podemos iluminar tumores renais como este tumor de modo que você possa ver exatamente onde está olimite entre o tumor renal, o rim e o que você quer deixar para trás. Ou tumor no fígado, o fígado e que pretende deixar para trás.

E não precisamos limitar nossa visão ao cancer. Temos sondas flexíveis microscópicas que podemos inserir no organismo, olhando diretamente para as células. Eu estou olhando nervos. Esses são nervos que você vê, na parte inferior, e na parte superior o que está sendo realizado pela sonda microscópica. Isso ainda é um protótipo. Mas a inervação é importante se você é o paciente, pois ela controla a continênciae a função sexual.

A combinação dessas tecnologias nos permite chegar a isso tudo. Nós podemos curar a doença deixando a função intacta depois.Falamos do paciente como se ele fosse algo fora dessa sala. Muitos de vcoês ou todos vocês serão pacientes de um cirurgião.

E a perspectiva que eu lhes ofereço de uma cirurgia mais fácil ... é que vai fazer esse diagnóstico qualquer menos aterrador? Não tenho certeza que eu realmente queira que ele mesmo. A consciência da propria mortalidade trás uma reavaliação de prioridades, e um realinhamento dos quais são seus objetivos na vida, ao contrário de qualquer outra coisa. E eu nunca iria querer privá-lo de uma epifania. O que eu quero é que você esteja inteiro, intacto, e funcional o suficiente para sair e salvar o mundo, depois que você decidiu o que você precisa fazê-lo. E essa é a minha visão para o futuro. Obrigado. (Aplausos)

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